Como Verificar o Valor de Referência de um Procedimento Cirúrgico

Você realizou uma cirurgia. O repasse chegou. Mas você não tem certeza se o valor bate com o que deveria ter sido pago.

Essa dúvida é mais comum do que parece, e ela começa numa questão simples que muitos médicos nunca aprenderam formalmente: quais tabelas de referência existem, por que elas diferem e como consultá-las de forma prática?

As três tabelas que você precisa conhecer

CBHPM — Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos

A CBHPM é publicada pelo CFM em conjunto com as associações de especialidade. Ela organiza procedimentos em hierarquias de complexidade e atribui um valor em unidades relativas (UCF), não em reais. O valor final depende do coeficiente aplicado por cada convênio.

Ela é a referência de negociação entre médicos e operadoras, mas raramente é o valor que o convênio efetivamente paga.

TUSS — Terminologia Unificada da Saúde Suplementar

O TUSS é o padrão da ANS para codificação. Cada procedimento tem um código numérico único. Convênios como Unimed, SulAmérica e Bradesco utilizam o TUSS como linguagem de comunicação nos sistemas de autorização e faturamento.

Confundir um código TUSS ou usar o código errado na guia é uma das causas mais comuns de glosa técnica.

AMB — Associação Médica Brasileira

A tabela AMB é mais antiga e ainda é referência para alguns convênios menores e para negociações com hospitais privados sem convênio. Em algumas regiões, honorários de procedimentos particulares ainda são calculados com base na AMB.

Por que os valores divergem entre tabelas e convênios

Cada operadora negocia individualmente com os médicos e com as associações. O resultado é que o mesmo procedimento pode ter:

• Um código CBHPM com valor de referência X
• Um código TUSS idêntico com valor contratado Y (que pode ser menor que X)
• Um código AMB com valor de referência Z, irrelevante se o convênio não usa essa tabela

Além disso, hospitais aplicam coeficientes próprios sobre as tabelas, que variam conforme o porte e o contrato.

O médico que não conhece essa estrutura aceita o que o convênio paga sem saber se está dentro ou fora do esperado.

Como consultar o valor de referência na prática

Para verificar o valor de referência de um procedimento sem abrir planilha, o Buscador de TUUS permite consultar códigos e valores de referência diretamente, por nome do procedimento ou código.

É útil especialmente quando você precisa:

• Conferir se o código usado na guia corresponde ao procedimento realizado
• Verificar o valor de referência antes de negociar honorários particulares
• Identificar se um glosa foi baseada em código incorreto

A consulta não substitui o contrato com o convênio, mas dá o ponto de partida para qualquer questionamento.

O que fazer quando o valor pago está abaixo do esperado

Identificar a divergência é o primeiro passo. O segundo é documentar:

1. Qual foi o procedimento realizado e o código usado na guia
2. Qual é o valor de referência na tabela aplicável ao convênio
3. Qual foi o valor efetivamente pago

Com esses três dados, você pode abrir contestação de glosa com base técnica, não só com base na intuição de que “pagou pouco”.

O problema é que a maioria dos médicos só percebe a divergência semanas depois, quando o repasse já chegou e o prazo de contestação está se fechando.

Controle de produção como prevenção

A melhor defesa contra honorários abaixo do esperado é o registro no momento do procedimento. Quando cada cirurgia é registrada com procedimento, código e valor esperado logo após a realização, a comparação com o repasse se torna trivial.

Sem esse registro, você está comparando memória com extrato, e a memória sempre perde.

Registre seus procedimentos cirúrgicos pelo celular, em segundos, e saiba exatamente quanto você deveria ter recebido antes do repasse chegar com o MedShare.